Se vuoi raccontarci la tua storia compila la scheda
	Nome  Cognome Telefono   Età ----- 0-17 18-29 30-44 45+ Indirizzo   Città Provincia (EE = Estero) STATO CIVILE ----- Nubile Coniugata Separata Convivente Vedova Divorziata   Con figli     n. figli     Senza figl   Con figli fuori casa   TITOLO DI STUDIO  ----- Licenza media Qualifica professionale Diploma Laurea CONDIZIONE LAVORATIVA ----- Occupata Disoccupata Lavoro in nero ATTIVITA' LAVORATIVA SVOLTA ----- Operaia Impiegata Commerciante Artigiana Casalinga Insegnate Manager Libera professionista Altro SITUAZIONE DEL DISAGIO   Violenza domestica e maltrattamento psicologico   Depressione   Attacchi di panico   Mancanza di autostima   Disturbi alimentari   Convivenza con famigliari difficili   Separazione/Divorzio   Problemi famigliari       Informativa ai sensi dell'art.10 della legge 31.12.1996, n. 675  Acconsento  Non acconsento